Почему РПП — это семейная болезнь?

РПП, как правило, это очень раннее нарушение, которое часто впервые дает о себе знать именно в переходном периоде (хотя сегодня проявления нарушений пищевого поведения сильно «молодеют», и всё чаще в кабинет психотерапевта попадают дети моложе 10 лет). 
Психоаналитический подход рассматривает и анорексию, и булимию, и компульсивное переедание как внешние проявления внутреннего конфликта конкретного человека и симптом нарушений в целой «семейной системе». Поэтому для благополучного исцеления РПП у подростков крайне важна (и даже жизненно необходима) поддержка и активное участие семьи на протяжении всего периода терапии. Подробнее поговорим об этом сегодня в рубрике «Голодные игры».

Кадр из фильма "До костей", 2017г.

Почему нужно работать с поведением?

Как известно, психоанализ не работает непосредственно с поведением,  поэтому аналитик точно не будет говорить с пациентом о том, как и чем завтракать, обедать и ужинать. В тех в случаях, когда речь идет о диагностированной анорексии и булимии (медицинские диагнозы), будет необходима работа с реальным поведением, потому что состояние пациента угрожает его физическому здоровью. И тут крайне важна комплексная работа группы специалистов — психиатра, гастроэнтеролога, гинеколога, диетолога, семейного психолога.  

Но если мы не коснемся глубинных причин того, почему у пациента возникла избыточная фиксация на теме еды и тела, то, возможно, даже после устранения симптома человек вновь придет к состоянию, когда основной внутренний конфликт будет проявляться вновь и вновь. 

Факторы развития РПП

Почему, работая с симптомами нарушений пищевого поведения, мы не можем обойти тему семьи? Потому что на развитие РПП влияет целая группа факторов: 

• генетический (заболевание может быть связано со склонностью пациента к разным нарушениям в одной из систем — пищеварительной, эндокринной, нервной и т. д.) 

• социальный (то, как внешняя среда повлияла на отношения пациента к еде и телу) 

• психологический (особенности типа личности и той среды, в которой человек живет).  

Наша психоаналитическая задача — говорить об особенностях и закономерностях развития пищевого поведения, рассматривая родительскую среду как место, где непосредственно формируется это поведение. Если речь идет о подростках, то, с одной стороны, часто сама семья служит одним из факторов, влияющих на развитие РПП (период «подросткового бунта» — хочу отделиться, но еще не могу). А с другой стороны, как бы ребенок ни лечился — в стационаре или амбулаторно — он всё равно возвращается в свою семью. Более того, важный «побочный эффект» терапии — при активном включении в процесс исцеления ребенка часто значительно  меняется и сама семья. 

Пищевой театр семейных отношений

Один из важнейших принципов в работе с пищевым поведением в семье — это разделение ответственности между родителем и ребенком. Изначально именно родитель несет ответственность за ту еду, которую он предлагает ребенку, — для этого мама «учится» понимать и чувствовать предпочтения и особенности младенца. В свою очередь, ребенок несет ответственность за то, сколько он может съесть и будет ли он есть вообще.  

Часто фиксация на теме еды формируется в тот период, когда ребенок еще не может сознательно регулировать свои отношения с питанием, и многие представления о еде у него остаются бессознательными. Например, если в семье было принято кормить детей определенным количеством еды, которое родители считали необходимым, то есть вероятность, что в будущем человеку будет сложно определить свое количество еды (много или мало). 

Также встречается другая ситуация «пищевого принуждения» — когда ребенку не дают есть то, что он хочет, или принуждают есть что-то конкретное. Такое пищевое насилие также в будущем может спровоцировать развитие пищевого расстройства. 

Но максимальное значение для отношения человека с едой будет иметь эмоциональный фон и контекст, при котором «разыгрывается» пищевой театр семейных отношений.

«Я ТАК ем»

 

Также большую роль в формировании питания детей играют пищевые привычки самих родителей. Крайне сложно «научить» тому, чего родитель сам не делает. Например, ребенок может «унаследовать» мамину склонность к самоограничению в еде или бабушкино «всегда есть с хлебом» — то есть любые особенности и привычки в пищевом поведении семьи ребенок может перенимать сознательно или бессознательно. 

К сожалению, детям часто приходится сталкиваться с унаследованными пищевыми стереотипами и мифами. Они могут появляться из-за того, что старшие поколения в свое время пережили военные времена, периоды голода, нехватки определенных продуктов и т. д. То пищевое поведение, которое было у них сформировано в прошлом, на тот момент способствовало их выживанию. Но ребенку необходимо научиться делать свой выбор, когда можно уважительно относиться к еде своей семьи и ее опыту, но для себя делать свой собственный выбор: продолжать ли реализовывать пищевые привычки (есть невкусное, есть даже тогда, когда наелся, запрет на то, чтобы выбросить еду и т. д.) или всё же начать есть по-своему? 

Например, если родители каждый раз настаивают на том, чтобы ребенок доедал, то эта линия поведения в будущем может привести к тому, что человек не сможет опираться при выборе на собственные потребности, он будет ориентироваться на внешние сигналы: одобрение, разрешение, оценку и т. д. И во взрослой жизни у таких людей может встречаться неспособность распознавать собственное чувство голода и свои желания в целом. Порой эта тенденция постепенно переходит и в другие сферы отношений человека (не только с едой). Именно психоаналитическая терапия помогает услышать свой голос «голода».

Быть всегда «начеку»

 

Еще один фактор, способный привести к развитию расстройства пищевого поведения, — это семейная идея о том, что существуют условно одобряемые и условно «запрещенные» продукты и типы питания (это может транслироваться как сознательно, так и бессознательно). 

В первом выпуске «Голодных игр» мы писали об орторексии — расстройстве пищевого поведения, при которым идея «полезности еды» возводится в абсолют. Выглядит она так: есть еда «чистая, целительная». И есть другая еда — «грязная, мертвая, вредная». Люди, страдающие орторексией, крайне избирательны в питании и очень напряжены в отношениях с едой. Они могут придерживаться безглютеновой диеты, не есть лактозу, употреблять только органические продукты, и при этом всегда быть «начеку». 

Часто это состояние избыточного контроля за качеством еды возникает из-за того, что в раннем возрасте механизм безоценочных отношений с едой был нарушен. Или внешняя среда была наполнена контролем и оценочностью в целом. Тогда пища становится тем местом, где будет «жить» попытка упорядочить внешнюю хаотичную жизнь, где будет создана иллюзия контроля, попытка снизить тревогу. У человека создается своего рода вера: я верю в то, что, если не есть сахар (мясо, рыбу, красные продукты и т. д.), я никогда не умру (не заболею, ничего не случится и т. д.). 

Мое тело — мое дело

 

Также способствовать развитию пищевых расстройств у ребенка может оценочное отношение к телу, присущее семье в целом. Печальная тенденция современности такова, что сегодня стало, условно говоря, «принято» оценивать тела (свои и других людей). Такая «заряженность идеи телесности» может приводить к искажению образа тела, нарушению в принятии себя и отношении к себе (об этом писала в своей новой колонке об отношениях с телом наш преподаватель Мария Чершинцева). 

Расстройства образа тела часто лежат в основе развития многих РПП. Например, при анорексии может возникать злость, направленная на себя, на свою телесность и на некоторые части тела. В частности, в период полового созревания у девочки может возникать бессознательное желание «отвергнуть» свое женское начало — это может выражаться в отвращении к любым своим «женским» особенностям — бедра, грудь, талия и т. д.  

К сожалению, анорексия — заболевание с самым высоким уровнем смертности среди других пищевых нарушений. Поэтому в работе с ней так важно полноценное участие семьи в формировании у подростков здорового понимания о том, что такое тело и каким оно может быть. Родители порой даже не представляют, как некоторые (иногда даже не заметные им самим) негативные замечания о внешности могут в будущем влиять на оценочное отношение человека к собственному телу и телам других.

Тело — лишь оболочка

В семье может существовать некий запрет на телесность — когда тело будто игнорируется, не считается важным, ценным, заслуживающим внимания. Тогда такое отношение к нему также может стать предпосылкой для развития расстройства пищевого поведения. 

Если в семье не говорят о близости, сексуальности, мало или совсем нет объятий и прикосновений, возможно, таким образом транслируется идея о том, что проявления «телесного» необходимо прятать, их нельзя демонстрировать, а мысль, что телесность приносит удовольствие, отвергается. 

Тогда в дальнейшем возможно развитие сценария, когда еда превращается в культ. Она становится единственным источником удовольствия для тела, и в таком случае крайне сложно избежать избыточной фиксации на теме питания. 

Важный элемент психоэмоционального развития — когда человек учится получать удовольствие от многих процессов контакта с собственным телом, когда оно становится источником новых ощущений и переживаний. Если этого опыта нет в семье, ребенку сложно сформировать его с нуля.

Обычно такую ситуацию сложно заметить родителю, особенно, если он сам травмирован, у него нет возможности выйти в стороннюю позицию, стать наблюдателем, и увидеть какие-то свои особенности. И сделать это не из состояния критики или обвинения, а с пониманием и терпением. Поэтому при комплексной работе с РПП необходима терапия со всеми членами семьи. 

Именно значимые объекты помогают ребенку научиться уважать свои и чужие желания, чувствовать потребности и границы (собственные и других людей). И часто именно терапия помогает людям открыть для себя силу взаимной любви и поддержки — родители учатся принимать уникальность и особенности своих детей, отличать их потребности от своих. А дети учатся процессу здоровой сепарации — постепенно отделяясь от семьи, они открывают для себя поддержку близких с совершенно новой стороны. 

 

О том, как и почему любое расстройство пищевого поведения связано с нашим детсвом, читайте в колонке нашего преподавателя Марии Чершинцевой - РПП: родом из детства — Магистерская программа «Психоанализ и психоаналитическая психотерапия» — Национальный исследовательский университет «Высшая школа экономики» (hse.ru)