Андре Грин и искусство терапии в эпоху пограничных пациентов
Выдающийся французский психоаналитик и мыслитель Андре Грин обладал удивительной способностью предвосхищать будущее психоанализа. Его идеи, сформулированные в период с 1974 до 2010-х годов, были ориентированы на современное поколение аналитиков. Мэтр как будто предчувствовал, что нас ждет эпоха пограничных пациентов.
О том, как могут работать психотерапевты в этой новой парадигме, и как могут отвечать на вызовы нового времени, рассказал слушателям нашей программы его ученик и последователь Фернандо Уррибарри. Конспект трехдневного мастер-класса «Андре Грин: от клиники пограничных состояний к современной парадигме» — сегодня в рубрике «Открытые семинары».
Отвечая на вызовы времени
Андре Грин предполагал, что традиционные методы психоанализа, которые были эффективны в работе с невротическими расстройствами, могут оказаться недостаточными при работе с более нарушенными пациентами. Эти пациенты часто эмоционально нестабильны, испытывают сложности при формировании устойчивых отношений и имеют склонность к деструктивным действиям.
Как отметил Фернандо Уррибарри, современный психоанализ возник в ответ на появление новых задач, связанных с терапией пограничных пациентов. Это потребовало разработки новых теоретических и клинических подходов.
Одним из ключевых нововведений стала концепция «границ анализабельности». Она позволила расширить возможности метода и включить в анализ пациентов, которые раньше считались не поддающимися традиционному психоанализу.
От корней к ветвям: эволюция психоаналитической мысли
В первой части мастер-класса Фернандо Уррибарри предложил рассмотреть эволюцию психоаналитической науки от фрейдовской модели до постфрейдистской и современной моделей психоанализа. Последователь Андре Грина подробно рассказал об отличиях между этими тремя основными этапами развития. Каждый из них он описал с точки зрения теоретических и клинических особенностей.
Например, фрейдовская модель была сосредоточена на изучении неврозов и внутренних конфликтов; постфрейдисты перенесли внимание на отношения между людьми и изучение психозов.
Особое внимание Фернандо Уррибарри уделил тому, как менялось понимание роли терапевта. Отдельно он рассказал о том, как меняется техника работы с пограничными пациентами и как трансформируется кадр.
Также аргентинский психоаналитик коснулся важной темы — работы с символическими процессами и развитием чувства собственного «Я» у пациентов с пограничными чертами личности. Доктор Уррибарри говорил о том, что сложности с формированием символов и ощущение утраты собственного «я» в процессе терапии могут вызывать у них такие состояния, как панические атаки и деперсонализацию (потеря чувства собственной идентичности «Кто я?»). Однако современная практика психоанализа позволяет специалистам работать даже в этих ситуациях. Сегодня терапевт может использовать в работе с «пограничниками», например, анализ сновидений, хотя раньше это казалось невозможным.
Рассуждая о новых идеях в работе с пограничной проблематикой, доктор Уррибарри рассказал об особой современной модели пограничных состояний — модели двойных границ. В ней преобладает идея «двойных конфликтов» — она предполагает, что для людей с пограничной структурой характерны не-невротические тревоги и, соответственно, не-невротические защитные механизмы, которые включаются, чтобы защитить пациента от этих тревог.
В работе с такими пациентами аналитик играет более активную и поддерживающую роль. Грин считал, что создание безопасного и устойчивого терапевтического пространства — одна из важнейших задач специалиста. Это необходимое условие для того, чтобы пациент мог не просто начать процесс погружения в свой внутренний мир, но и смог продолжать этот путь.
Живая аналитическая дискуссия
Семинар стал особенно интересным благодаря вопросам участников. Слушателей волновало то, какое значение для практикующих терапевтов может иметь знакомство с теориями Грина. Профессор Уррибарри пояснил, что самая главная ценность погружения — это возможность применить их в современной клинической практике.
Традиционные техники психоанализа, такие, как интерпретация сновидений и метод свободных ассоциаций, не всегда могут быть эффективны при работе с пограничными пациентами. Таким людям сложно подбирать слова, чтобы описать свои внутренние переживания.
«Гриновские концепции нарциссизма являются частью аналитического слушания, частью способности аналитика видеть то, что разворачивается перед его глазами в кабинете. Поэтому очень важно понимать концепции и теории нарциссизма, чтобы быть способным увидеть и услышать то, что происходит в кабинете, особенно, когда вы работаете на границах анализабельности с не-невротическими пациентами».
Слушатели также спросили доктора Уррибарри о том, как можно интерпретировать пропуски сессий современными пограничными пациентами, и что можно с этим сделать в клинической практике. Автор семинара дал развернутый ответ — в парадигме Фрейда это могло бы быть трактовано как сопротивление, но это было бы актуально, если бы речь шла о невротических пациентах. А в сегодняшнем мире это может быть связано с бессознательным желанием людей уменьшить психическую активность. При этом психоаналитик подчеркивает, что очень важно помогать таким пациентам наделять смыслом их действия и переживания. В частности, пропуск сессии может быть связан с каким-то непереносимым психическим процессом, который начался у пациента во время или между сессий, и переживаний по этому поводу становится настолько много (или они чрезмерно интенсивны), что возникает «забывание» о сессиях.
Про эпоху нарциссизма и «Солярис»
Слушатели и лектор отдельно обсудили тему нарциссизма в работах Андре Грина — он обращал внимание на растущее количество нарциссических проблем, с которыми сталкиваются пограничные пациенты. Часто они отмечают у себя чувство внутренней пустоты, отсутствие смысла жизни, ощущение собственной недостаточности. В терапии таких людей необходима особая работа с кадром и темой границ, поскольку их внутренняя структура отличается от традиционной невротической организации.
Тема нарциссизма жизни/нарциссизма смерти кажется несколько абстрактной, и коллеги хотели понять, как это может проявляться на практике.
Фернандо Уррибарри приводит пример: «Представьте себе такую ситуацию: есть субъект и есть объект его влечения. В отношениях происходит разочарование и запускается движение в сторону деинвестирования объекта. Это нормальный процесс, когда уменьшается любовь. Например, жених или невеста бросил своего любимого, и происходит процесс деинвестирования объекта — либидо возвращается в Я. Брошенный слушает грустные песни, пишет поэмы, обсуждает с друзьями то, какой это прекрасный человек, как его не хватает. Но потом проходит время и появляются способности реинвестировать новый объект. В данном случае мы говорим про нормальный позитивный нарциссизм».
Также ученик Андре Грина приводит пример позитивного нарциссизма, представленный в фильме Никиты Михалкова «Очи черные», где объект любви погиб на войне, но героиня продолжает жить после смерти любимого человека, несмотря на горе. Это отражает идею того, что, если человек верит в свою способность справляться с трудностями, он сможет найти силы жить даже в самых тяжелых обстоятельствах.
По мнению автора семинара, есть еще один яркий пример проявления позитивного и негативного нарциссизма, показанный в фильме Андрея Тарковского «Солярис». «Мы можем увидеть обе эти опции в том, как это показано в фильме, — говорит доктор Уррибарри. — У нас возникает вопрос: можем ли мы рассматривать показанный процесс как память об объекте, который стоит на службе нарциссизма жизни? Или речь идет о радикальном деинвестировании? И о преобладании нарциссизма к смерти?».
Фернандо Уррибарри предложил коллегам поразмышлять о том, насколько убедительно и точно в фильме показаны обе темы.
Терапевтическое слушание
В финале своего выступления аргентинский психоаналитик подчеркнул, что современным терапевтам очень важно стремиться интегрировать клиническое мышление в ежедневную практику работы с пациентами. Он отмечает, что этот процесс требует от терапевта способности слушать пациента не только вербально (слышать манифестное содержание слов — то, что говорит человек), но и на уровне аффектов и телесных проявлений (подключать все свои органы чувств, интуицию).
Также профессор Уррибарри рекомендовал коллегам уделять больше внимания созданию безопасной и поддерживающей среды. Она очень важна для того, чтобы пограничный пациент мог постепенно развивать свою способность к самопринятию и формированию здоровых отношений на сессиях и в жизни.
Тему пограничных состояний и особенностей работы с ними мы продолжим изучать вместе с французским психоаналитиком и психиатром Вассилисом Капсамбелисом 9 декабря на его семинаре «Пограничные состояния (I часть)».
Регистрация уже идет!