Трехдневный семинар Вассилиса Капсамбелиса «Особенности пограничного и психотического уровней функционирования»
Серию семинаров зарубежных психоаналитиков, приглашённых преподавателей нашей программы, завершил этот учебный год семинар одного из крупнейших французских специалистов в работе с психозами и пограничными расстройствами Вассилис Капсамбелис на тему «Особенности пограничного и психотического уровней функционирования».
Первый день семинара был посвящён невротическом уровню функционирования, последующих два профессор назвал как «Не невротический уровень функционирования. Пограничная структура личности и особенности работы с пограничными пациентами. Психоз и уровни отрицания».
На семинаре Вассилис Капсамбелис рассказал об этиологии и эволюции психоаналитической диагностики пограничных состояний, особенностях и клинических проявлениях пограничного уровня функционирования, особенностях объектных отношений, диагностических критериях, лечению пограничных личностных расстройств. Традиционно, психоаналитик подкрепил теоретический материал клиническими случаями из своей практики.
Завершающий день семинара был посвящён психотическому уровню функционирования, отношению к реальности и объектам, особенностям защитных механизмов, в частности, различным формам отрицания, присущих психозу, а также видам психозов.
Рады поделиться размышлениями в эссе слушателей нашей магистерской программы по итогам семинара.
Эссе Ольги Ленёвой, слушательницы 1 курса
«Продолжая тему предыдущего семинара мы перешли к тому, что с клинической точки зрения симптом сложно применить к личностным расстройствам.
Семинар Вассилиса Капсамбелиса, посвящённый теме пограничным личностным расстройствам, был очень важен для всех нас именно тем, что на практике именно эта категория пациентов составляет значительный процент тех, кто приходит за помощью. Кто же эти пациенты? Они находятся за границей нормы, они имеют что-то, что выходит за рамки невроза. Реакции этой категории пациентов отличаются от реакций невротических пациентов. На сессии мы внимательно слушаем материал, и есть те моменты, которые сигнализируют о неневротической структуре.
Первая характеристика, о которой говорил Вассилис на семинаре - это нарциссизм. Важно отметить, что каждый человек имеет нарциссическую составляющую, мы все можем переживать, когда нас бросают, унижают, увольняют и т.д. Только в случае потери, у пограничного пациента будет совсем не грусть, как у невротического пациента, когда он грустит, оплакивая важную для себя потерю. В случае пограничных пациентов это не временное горе по потере, это появившаяся «рана», которая будет постоянно давать о себе знать. И если невротический пациент, спустя время найдет в себе силы для поиска нового объекта для размещения либидо, то пограничный пациент этого сделать не сможет, он не сможет провести работу горя по потерянному объекту. И если невозможно провести работу горя, то пограничный пациент может испытывать удовольствие в этой потери, в страдании.
Пока все идет хорошо, то сложно увидеть различие между невротической личностью и пограничной, но как только что-то пошло не так, то в случае с пограничным пациентом чувство неполноценности является образующей функцией. Неудачи не разваливают невротическую личность на части.
В ходе работы с нарциссическими пациентами можно увидеть закономерность в материале, когда из сессии в сессию пациент говорит о том, каким он может быть неполноценным, постоянно ощущая вину в себе, своих действиях.
В практике работы с пациентами с пограничными личностными расстройствами мы слушаем, как пациент описывает объектов в своей жизни. Основной момент, которому следует уделить внимание это то, что пограничная личность не учитывает мнение другого, эти люди лишены эмпатии, в расчет идут только их желания и ничьи больше. Невозможность принять мнение другого, инаковость, способность разделять, где я, где не я, способность слушать и слышать другого, принимать мысли другого.
На семинаре мы говорили, откуда идут истоки пограничных личностных расстройств. В первую очередь важно понять, какие отношения были с первичным объектом. Возможны варианты, когда мать умерла еще в очень маленьком возрасте ребенка, мертвая мать (по Андре Грину), или мать была агрессивной по отношению к ребенку.
После обсуждения отношения пограничных пациентов с самим собой, отношений с объектами, профессор Вассилис рассказал об отношении таких пациентов с реальностью. В данном случае реальность - как Другой. Способность понимать разницу между внешним и внутренним, понимать, что то, что находится внутри, не является асимметрией с тем, что снаружи. Может иметь место непонимание, какие элементы взаимодействия происходят от самого себя, а какие – от объекта. В сравнении с этим невротическая личность демонстрирует более развитое чувство такта, эмпатии, благоразумия и саморефлексии.».
Эссе Анны Камышанской, слушательницы 1 курса
«Вассилис Капсамбелис предложил несколько интересных мыслей для размышления. Он определил то, что способ функционирования не является болезнью. Болезнь — это то, что появляется внезапно и делит жизнь на «до» и «после». Достаточно оптимистичная мысль, но насколько она тестирует реальность? Если человек рождается с пороком сердца, для него не существует «до», но мы точно понимает, что заболевание есть. Существуют последствия, это симптомы и ограничения, которые сопровождают заболевание. Такая же логика справедлива и для психологического здоровья. Например, рассмотрим человека с пограничным уровнем функционирования. Для него не будет этапа «до» или того, что появилось внезапно. Но такая жизнь будет включать в себя ограничения и страдания. У таких личностей могут быть следующие синдромы:
- Депрессивная клиника, а именно, анаклитический тип депрессии. При потере объекта субъект, как привило, испытывает ярость и может направить ее на другого или на себя, например, в виде самоповреждающего поведения или суицида.
- Субъект склонен идеализировать объект, вплоть до преследования объекта. Из-за того, что этот объект является для него опорным, субъект не в силах его отпустить.
- Субъект склонен к большому количеству отреагирований. Т.к. у таких субъектов плохая ментализация/ психизация, то они всё выносят на сцену реальности. Они склонны действовать, мало размышляя.
Также у личностей, функционирующих на пограничном уровне, плохо интегрировано Сверх-Я, и оно находится в оппозиции к Идеал-Я. В результате, субъектам невозможно удовлетворить свои непомерные аппетиты. Идеал-Я заставляет добиваться все новых высот, но не позволяет долго радоваться этим достижениям. Жизнь таких людей связана с постоянной неудовлетворенностью.
Можно ли пограничный уровень функционирования считать болезнью, а все вышеперечисленное ее симптомами и синдромами? И да, и нет. Возможно, все дело в том, как мы пониманием термины болезни или симптома. В начале лекции Вассилис Капсамбелис сказал, что симптом - это то, что изменило привычное положение вещей. Например, обычная ситуация для людей с пограничным уровнем функционирования строить отношения по анаклитическому типу. Т.е. в этом случае нет деления на «до» и «после», значит, нет и симптома. В моем понимании симптом - это показатель нездоровья. Трудно назвать отношения по типу опоры «здоровыми», если сначала поддерживающий объект может обеспечить условное «здоровье» субъекта, то однажды покинув зависящую от него личность, он, таким образом, проявит нездоровье. Таким образом, если убрать негативный, осуждающий аспект термина «болезнь», то такие отношения можно считать болезными.
Звучит это опасно, слышать такое некомфортно, но это некий маркер, который обращает на себя внимание для того чтобы в дальнейшем это было «вылечено» на кушетке у психоаналитика.
Аналитик, работая с такими пациентами, показывает, что другой не является гарантом безопасности, что в мире есть много других удовольствий. Т.е. он открывает удовольствия, которые можно получить с другими. И используя собственную стабильность, устойчивость питает нарциссизм пациента.
Все то, что присутствует в патологии, присутствует и в норме. Это идея В.Капсамбелиса мне тоже запомнилась, хотя нам, наверняка, говорили об этом и раньше.
Например, отрицание – это защитный механизм «психотика», когда репрезентация выбрасывается, т.е объект отказывается воспринимать реальность, потому что это несет угрозу целостности Я. Этот же механизм присутствует в норме, когда, например, 3-х летний мальчик отказывается воспринимать отсутствие пениса у девочки.
Для того чтобы понять, как строить работу с клиентом, нам нужно определить его уровень функционирования. Для этого мы обращаем внимание на следующие критерии:
1. Эдипальная организация. Выстроена ли она или провалена? Разделяет ли клиент разницу полов и поколений? Или сразу переходит на «ты» и отправляет в мессенджерах забавные картинки. Находится ли клиент в триангулярных отношениях?
2. Объектные отношения. Здесь мы смотрим на то, какие влечения превалируют. Как правило, это сочетание/соединение влечений разного уровня: оральных, анальных, генитальных… Точка фиксация нам нужна для того, чтобы понимать, где было слишком много или слишком мало. Это понадобится для дальнейшей работы по восполнению, «исправлению». Еще мы обращаем внимание на то, как человек справляется с дифференциацией Я и не Я. Проделана ли сепарация? Может ли субъект признать инаковость другого, отличить собственные желания от желаний другого?
3. Уровень психического функционирования. Мы обращаем внимание на способность объекта абстрактно мыслить, на способность получать удовольствие без присутствия реального объекта. Если же субъект склонен переходить от импульса к действию, то, скорее всего, такой личности не будет рекомендован анализ на кушетке, потому что будут сложности с созданием ассоциативных связей.
Итак, неневротический уровень функционирования характеризуется трудностью принятия инвестиций других, такие инвестиции будут восприниматься как захватывающие. Таким объектам также сложно столкнуться с инаковостью другого, как того, кто имеет собственные цели и влечения. Работая с этими пациентами, мы питаем их нарциссизм и открываем для них удовольствие, которое можно получить в контакте с Другим.».
Вассилис Капсамбелис - французский психиатр и психоаналитик, член IPA (Международной психоаналитической ассоциации) и Парижского психоаналитического общества, генеральный директор Ассоциации психического здоровья 13 округа Парижа (AMS 13). Много десятилетий работает с тяжелыми случаями - психозами и пограничными состояниями методом психоанализа.
***
Следующая статья в рубрике Рецензии на семинары — О семинаре Паскаля-Анри Келлера