«Быть с пациентом, а не с книгой»
Подходит ли психоаналитическое лечение пациентам с тяжелым психотическим расстройством? О чем всегда следует помнить психоаналитику во время работы? Как работать с контрпереносом? Над этими и многими другими вопросами размышляет психоаналитик, психиатр Давид Розенфельд в интервью для журнала Испанского психоаналитического общества. Его перевод на русский язык опубликован в свежем номере «Журнала клинического и прикладного психоанализа». Много лет доктор Розенфельд занимался психоаналитическим лечением психотических нарушений и других тяжелых психических расстройств. В нашей новой статье приводим наиболее интересные фрагменты из интервью с психоаналитиком.
Индейское детство
Давид Розенфельд родился в Буэнос-Айресе, в семье иммигрантов. Семья была большая, дружная, очень поддерживающая. По словам психоаналитика, именно родным он обязан своей способностью контейнировать пациентов с тяжелыми расстройствами.
«Во многом это связано с тем, как обо мне заботились и контейнировали меня в раннем детстве», — говорит он.
Свои детские годы будущий психоаналитик провел в маленькой деревушке в высокогорье Анд. Там же находилась и начальная школа, в которую он ходил.
В деревне я многому научился у индейцев мапуче — например, целебным словам и местным магическим обрядам. А еще я собственными глазами видел, как коза ухаживает за ребенком, мать которого, индианка мапуче, отсутствовала в течение всего дня. Когда малыш плакал, в дом входила коза, вставляла вымя в рот ребенку. Когда он успокаивался, коза уходила. Только представьте, что подобная сцена пробуждает в психике такого ребенка, как я, приехавшего из города.
Примерно тогда же Давид заинтересовался историей и археологией, собирая в доисторических пещерах наконечники стрел, кости динозавров, а также окаменелых моллюсков.
«Думаю, что это увлечение повлияло на мое последующее изучение археологии человеческой психики», — говорит он.
«Смесь стран, теорий и учителей»
После школы Розенфельд поступил в медицинский университет в Буэнос-Айресе, где выучился на психиатра. Закончив вуз, он поступил на работу в психиатрическую клинику.
«Там я научился всему тому, чего никогда не следует делать. Там я открыл для себя все ужасы неговорения с пациентом, а также такие жуткие методы лечения как инсулиновая и электросудорожная терапия. Но также я научился не пугаться тяжелых психиатрических симптомов».
В тот же период Розенфельд начал проходить личный психоанализ, а затем уехал учиться в Париж. Эта поездка изменила всю его жизнь.
Мне посчастливилось найти во Франции великих мастеров психоанализа, которые приняли меня с распростертыми объятиями. Даниэль Лагаш, Серж Лебовиси, Рене Дяткин, Жан Лапланш и Жан-Бертран Понталис поддержали мое стремление изучать философию, которое началось еще в Буэнос-Айресе. Сбылась моя мечта — посещать занятия Жан-Поля Сартра. Думаю, что это была золотая эра в Париже.
Затем психоаналитик вернулся в Буэнос-Айрес, где проводил психоаналитические семинары. При этом на протяжении 15 лет он ежегодно ездил в Лондон, где в течение месяца супервизировался и участвовал в семинарах великих клиницистов — последователей Мелани Кляйн, работавших с тяжелыми пациентами, в том числе с теми, которые страдали психотическими расстройствами.
Свое обучение Давид Розенфельд продолжил в США, где ему удалось познакомиться с такими известными специалистами как Отто Кернберг, Гарольд Сирлз и Брайс Бойер.
«Все они научили меня думать, что психотический эпизод может быть временным», — отмечает психоаналитик.
По мнению Розенфельда, возможность учиться в разных странах и общаться с представителями различных психоаналитических школ сильно повлияла на его психоаналитическое мышление.
«Смесь стран, теорий и учителей была отличным коктейльным шейкером в моей голове. Мне потребовалось много лет, чтобы очень медленно привести всё в порядок. Я обнаружил, что в Буэнос-Айресе, как и в Париже, Лондоне и Соединенных Штатах, есть превосходные клиницисты-психоаналитики, но они определяют один и тот же клинический факт разными словами или на другом теоретическом языке. Еще совсем молодым я понял, что они спорят на съездах из-за различных слов, но говорят об одном и том же. Это помогло мне не стать фанатиком и обнаружить, что обозначение клинических фактов словами иногда бывает непостижимым. Я стараюсь использовать лучшее из каждой теории, потому что не существует теории, которая могла бы объяснить всех пациентов. Я научился быть с пациентом, а не с книгой».
«Измениться может каждый»
Один из главных принципов, которого Давид Розенфельд придерживается в своей работе, — считать все психотические эпизоды временными.
Я стараюсь не приукрашивать пациента и диагноз, не называя его хроническим шизофреником с первого интервью. Я думаю, что бывают психотические эпизоды в период полового созревания, юности, взрослой жизни, и во всех моих книгах можно найти многочисленные и подробные сеансы с пациентами, излеченными от психотических эпизодов, возникших в юности.
Также психоаналитик убежден, что абсолютно каждый пациент поддается анализу и лечению.
«Мы должны думать, что каждый пациент может измениться в процессе лечения. Нет ничего ригидного, всё нестабильно и изменчиво. Каждый психотический эпизод может быть временным. Я всегда руководствовался такой позицией своих учителей, что с психотиками перенос возможен; что возможно работать, улучшать и лечить аутичного ребенка, что мне удалось продемонстрировать в моей книге «Создание Я и языка». В фильме, записанном на DVD-диск и включенном в эту книгу, показан ребенок, которого шесть больниц признали безнадежным. Я смог воссоздать у него структуру языка, его психику, и продемонстрировать, что теперь он — обычный ребенок, посещающий начальную школу. Если бы я не снимал на видео сеанс лечения за сеансом, публика никогда бы не поверила, что детский аутизм можно вылечить. Я всегда помню фразу Фрейда о том, что даже в состоянии хронического галлюциноза, как это называлось до введения термина “шизофрения”, “в каком- то уголке психики скрывается здоровый человек”».
О переносе, контрпереносе и терапевтическом альянсе
В интервью Давид Розенфельд подчеркивает, что важно понимать и контейнировать перенос и контрперенос. Это придает значение психотическим симптомам и помогает интерпретировать их.
Контрперенос — это будущее исследований пациентов с тяжелыми расстройствами и пациентов с психотическими эпизодами. Пациент заставляет нас испытывать очень сильные эмоции, которые восходят к тому времени в жизни пациента, когда не было слов, чтобы выразить эти эмоции. Эмоции, которые психоаналитик переживает во время сеанса, называются контрпереносом. То, что вы чувствуете, нужно записать и принести на супервизию, но никогда не выливать это на пациента. Мы должны сдерживать контрпереносы и сильные эмоции, которые заставляют нас испытывать наши пациенты.
Отвечая на вопрос о том, как аналитику установить терапевтический альянс с пациентом, Розенфельд говорит, что это сложный процесс, на который могут уйти годы.
«Психотерапевт должен быть способен долгие годы выдерживать ужасы и ненависть, что позволит пациенту получать что-то от психоаналитика. Спокойствие психоаналитика очень важно. Сначала надо научиться спокойно слушать, отмечая контрперенос и принимая во внимание эмоции, переживаемые психоаналитиком как молчаливые сообщения, которые заставляют нас чувствовать эмоции и страхи пациента. Всегда старайтесь спрашивать, а не быть машиной, которая интерпретирует. И слушайте. Слушайте, как человек».
Вспомнить всё
В интервью Давид Розенфельд подробно останавливается на своей теории «защитной аутичной инкапсуляции». Согласно этой теории, аутичная инкапсуляция предназначена для сохранения связей в части психики и может быть открыта, если есть аналитик, который способен эмоционально контейнировать.
«Аутичная инкапсуляция — это теория или модель, объясняющая, как можно сохранить наиболее ценные связи младенчества в капсуле, закрытой мощными аутистическими механизмами. И это не диссоциация, это инкапсуляция, — поясняет психоаналитик. — В клинической практике эта модель отличается тем, что переживания инкапсулируются и сохраняются, и появляются внезапно во время сеанса — например, когда пациент нечаянно начинает говорить на языке своего детства, который, как ему казалось, он утратил.
Примером может служить пациентка, которая бежала от нацизма в Германии и говорит, что не помнит большую часть языка своего детства — немецкого. Внезапно во время разговора в анализе она вспоминает и поет детские колыбельные на своем родном языке.
Другой пример того, как открывается аутичная капсула, я описал в своей книге “Душа, разум и психоаналитик”. Это молодой пациент, родители которого “исчезли” во время репрессий военной диктатуры в Аргентине, когда ему было полтора года. Во время аналитического сеанса внезапно вновь появились колыбельные из его детства. Мы пели их вместе — он и я. Так восстановились музыка и эмоциональные связи, утраченные в полтора года».
Строгость, открытость и гибкость
Размышляя о будущем психоанализа, доктор Розенфельд говорит, что этот метод продвинулся вперед благодаря тем, кто исследует клинические случаи, которые не рассматривались в прошлом, или которые никогда раньше не существовали.
Когда вы лечите наркомана семь дней в неделю, вы открываете для себя глубины, которых раньше не знали. Во времена Фрейда никто не увлекался компьютерами и видеоиграми. Или возьмем новые теории об аутизме. Я лично 11 лет без перерыва наблюдал детей с аутизмом, что позволило мне создать новые модели и новые теории об этих детях.
По мнению психоаналитика, успех лечения заключается прежде всего в умении сочетать строгость с открытостью и гибкостью.
«При лечении пациентов с тяжелыми расстройствами нужно быть открытым, чтобы слушать, а не просто повторять то, что написано в книгах, не цитировать книги пациенту. Часто мы разговариваем с пациентом, и, только когда я понимаю, я делаю интерпретацию с тонкостью, любовью и мягкостью — не настаивая.
Важнее всего то, что происходит в сознании психоаналитика: психоанализ — это размышления о переносе, внутреннем мире пациента и его детском мире, а также о том, что пациент заставляет нас чувствовать как терапевтов. Психоанализ находится не на кушетке или в мебели — психоанализ находится в психике терапевта.
Психоанализ — это наука о передаче от человека к человеку; о контакте, который складывается между пациентом — терапевтом, супервизором — терапевтом и учителем — учеником. Это то, что невозможно выучить ни по книгам, ни на психоаналитических семинарах. Это всегда диалог, за которым стоят любопытство и здравый смысл. Это те основы, которые необходимы, чтобы быть психоаналитиком, и которые приходят из детства».
__________
Полностью интервью Давида Розенфельда можно почитать в новом номере «Журнала клинического и прикладного психоанализа».
__________
Присоединяйтесь к нам в соцсетях ВКОНТАКТЕ или ТЕЛЕГРАМ.
Подробнее о программе можно узнать здесь – О ПРОГРАММЕ и ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ.
Вы также можете посмотреть ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЙ СОСТАВ, подать ЗАЯВКУ НА ОБУЧЕНИЕ или ЗАДАТЬ НАМ ВОПРОС.
https://psychoanalysis-journal.hse.ru/issue/view/1193/969