«Депрессивная триада», горе и меланхолия
По статистике Всемирной организации здравоохранения, депрессия — одно из самых распространенных психический заболеваний в мире. Фрейд называл ее замороженным страхом, а Карл Юнг — дамой в черном, и предлагал пригласить ее к столу как гостью и послушать то, о чем она хочет рассказать. На семинаре Вассилиса Капсамбелиса, посвященном расстройствам настроения, разбирались в том, что такое депрессия. Французский психоаналитик рассказал, как ее выделили в отдельное заболевание, чем отличается психиатрическое представление о ней от психоаналитического. Ключевые тезисы встречи собрали в нашем материале.
Отдельная единица
До конца XIX века в психиатрии не говорили про расстройства настроения, а термина «депрессия» вообще не существовало. Но это не значит, что не было самих этих явлений.
Депрессия рассматривалась как симптом в рамках других клинических проявлений, — поясняет Вассилис Капсамбелис. — Например, психиатры отмечали, что у пациентов с истерией может проявляться тревога, грусть или чрезмерное возбуждение.
В конце XIX века немецкий психиатр Эмиль Крепелин выделил две крупные нозографические единицы: нарушение мышления (бред, шизофрения) и нарушения настроения. Его учебник впоследствии стал основным психиатрическим ориентиром Фрейда.
От Фрейда до наших дней
Основатель психоанализа так же, как и Крепелин, разделил психозы и нарушения настроения. В теории Фрейда есть либидо — психическая энергия, которая может быть направлена на свое собственное Я (нарциссическое либидо) или на внешний мир (объектное либидо). Венский ученый предположил, что некоторые патологии зависят от того, на что именно направлено либидо.
Психоз базируется на движении объектного либидо, а расстройства настроения — нарциссического.
Очень важный пункт, который помогает понять современную психоаналитическую клинику, — рассказывает Вассилис Капсамбелис. — Представьте себе: человек теряет важного для себя другого (мужа/жену/ребенка). У него появляется экстремальная реакция. В состоянии острой депрессии, грусти, он может даже покончить с собой. Но Фрейд не называет такие состояния депрессивными, он называет это горем.
Такие представления Фрейда отличаются от современной психоаналитической клиники, в которой горе рассматривается как депрессивное состояние.
«Сейчас встречаются пациенты, которые приходят в тяжелом эмоциональном состоянии после потери: увольнения, природной катастрофы (например, потеря дома из-за пожара), смерти близкого, — говорит психоаналитик. — То есть человек находится в состоянии сложного горя, и мы можем помочь ему справиться с таким состоянием».
Грусть, торможение, тоска
Для Фрейда горе было нормальным процессом, который завершается естественным образом и не требует дополнительной помощи. Если горе превращается в сложное, человек не может справиться с ним самостоятельно, то Фрейд рассматривал его как нарциссическую патологию.
В современном представлении есть триада клинических проявлений, наличие которых говорит о депрессии, — объясняет доктор Капсамбелис. — Грусть, торможение (замедление), подавленность (небезопасность, тоска).
Грусть — это то, что возникает в случае любой потери. Патологической ее можно назвать тогда, когда она длится слишком долго (и это «долго» для каждого будет свое). Или когда становится невыраженной. В этом случае за грустью часто скрывается что-то другое (скорее всего, чувство вины).
Торможение считается более надежным симптомом, который объясняет депрессию и депрессивные состояния. Оно проявляется в сокращении деятельности, движения, мотивации, инициативы. В аморфности, апатии, потере интереса к тому, что радовало, отсутствии сил заниматься тем, что было интересно. Психиатры описывают подобное состояние через понятие ангедония — неспособность получать удовольствие от жизни.
Подавленность можно назвать наиболее важным из группы симптомов, присущих клинике депрессии. Она отражает нарциссическое измерение. И это измерение крайне важно, поскольку оно разделяет горе и меланхолию.
Анаклитическая депрессия
Часть людей проходит через процесс горевания, выдерживает и справляется с потерей. А есть те, кто разрушается и при менее серьезных проблемах. Почему?
Мы можем предположить, что нарциссизм людей, которые не выдерживают, разрушаются и распадаются, был недостаточно выстроен в течение первых месяцев жизни, — выдвигает гипотезу Вассилис Капсамбелис. — То есть первичная материнская озабоченность (по Винникотту) не была достаточной для того, чтобы Я ребенка было выстроено на хорошем нарциссическом фундаменте. И тогда при прохождении каких-то сложных ситуаций Я не справляется и есть риск распада.
Такую депрессию (связанную с потерей опоры) можно назвать анаклитической. Этот термин ввел психоаналитик и психиатр Рене Шпиц, наблюдавший за маленькими детьми, которые по разным причинам остались без матерей и находились в состоянии хаоса и распада.
Депрессия или меланхолия?
Сам Фрейд не делал различия между депрессией и меланхолией. Меланхолия для него была патологической, а депрессия — грустью нормального горя. Противопоставление появилось в работах его последователей.
Есть один элемент, который различает нормальное и патологическое состояние: когда человек теряет что-то для него дорогое, он может обвинять другого (жену, начальника, государство и т. п.) и это нормально, — считает доктор Капсамбелис. — В меланхолии обвинение будет направлено на себя (чувство вины, самообвинение). Это и есть главное отличие.
В горе всегда наблюдаются упреки и злость в адрес объекта. Даже если он умер, для бессознательного объект всё равно будет виноват в том, что покинул. В случае меланхолии упреки адресованы самому себе. Иногда меланхолия превращается в привычный способ психического функционирования.
Второе отличие меланхолии — это соматические проявления (нарушения сна, питания, проблемы с сексуальностью и либидо).
Когда пациент приходит в состоянии грусти и описывает соматические проявления, можно предположить, что болезнь гораздо более серьезная, и вы имеете дело не с депрессией, а с меланхолией, — говорит психоаналитик. — Пациенты с депрессией спят или очень много, или очень мало (поскольку у них в голове постоянно крутятся тревожные мысли) и много едят. В случае меланхолии нарушения сна проявляются так: человек говорит о том, что засыпает достаточно хорошо и быстро, но потом просыпается в 3-4 часа утра, у него появляется интенсивная тревога, он больше не может заснуть.
На семинаре Вассилис Капсамбелис также рассказал об основных отличиях между реактивной и эндогенной депрессией, депрессивным характером и депрессивными эпизодами.
Два вектора
Среди психоаналитиков есть два главных направления в понимании депрессии.
Сторонники первого идут вслед за Фрейдом и рассматривают ее с точки зрения либидо. На что направлено либидо пациента, какие особенности инвестирования Я и объектов окружающего мира.
Приверженцы второго направления продолжают развивать идеи Карла Абрахама и Мелани Кляйн, они смотрят на стадии психосексуального развития и при этом обращают внимание на первичные отношения с объектом. Периодически два эти течения соприкасаются друг с другом.
В современном представлении депрессия и меланхолия не рассматриваются как нечто противоположное, обе они всегда связаны с потерей в самом широком смысле слова (потерей объекта, отношений, работы, идеалов).
__________
Занятия в рамках курса французского психоаналитика и психиатра Вассилиса Капсамбелиса по психоаналитической психопатологии продолжатся в следующем году. В рамках обучения на нашей программе есть курсы по работе горя Аурелии Ивановны Коротецкой и Аси Семеновны Лейкиной. Слушатели подробно разбирают работы Фрейда, Карла Абрахама, Мелани Кляйн, Рене Шпица, Маргарет Малер, Марии Торок и других.
Прием документов уже идет! Подробный алгоритм — на нашем сайте.
__________
Присоединяйтесь к нам в соцсетях ВКОНТАКТЕ или ТЕЛЕГРАМ.
Подробнее о программе можно узнать здесь – О ПРОГРАММЕ и ПАСПОРТ ПРОГРАММЫ.
Вы также можете посмотреть ПРЕПОДАВАТЕЛЬСКИЙ СОСТАВ, подать ДОКУМЕНТЫ НА ОБУЧЕНИЕ или ЗАДАТЬ НАМ ВОПРОС.