Что такое психическая травма

Преподаватель, супервизор нашей магистерской программы, психоаналитический психотерапевт Мария Чершинцева в своей авторской колонке размышляет о том, что такое травма, как реагирует психика человека на травмирующее событие и как «скрывается» от его последствий. Справиться с потрясением от боли можно, считает Мария. Но вот сделать это без помощи психотерапевта едва ли получится.

Травма физическая и психологическая: потрясение, «рана», последствия*

Слово «травма» восходит к греческому «τραῦμα» — «рана», или «τιτρώσκω» — «ранить», «пронзать», «протыкать насквозь». Эти значения важны и в медицинском, и в психологическом, психоаналитическом смыслах. Мы делим травмы на физические и психологические, хотя травму тела без психической реакции на нее представить сложно. Как и с другой стороны — психологическая травма может сопровождаться психосоматическими симптомами.

Люди, пережившие травму и пришедшие в терапию, часто говорят, что можно справиться с физической болью, но куда сложнее — с потрясением от боли (физической или психической). Именно потрясение и беспомощность, говоря психоаналитически, оставляют глубокий мнестический след — то есть «незаживающую рану» или «болезненный шрам» в памяти и психике.

Если физическая травма видна, то психическая «рана» может быть не столь очевидна. Здесь возникает вопрос: как отличить психологическую травму от любого другого болезненного психического события?

Зигмунд Фрейд говорил, что травма — это опыт особой интенсивности, происходящий за короткое время и превышающий психические возможности человека принять, понять и переработать его. Он вызывает патологические изменения во всей «психической конституции». 

Посттравматическое стрессовое расстройство имеет отношение к такого рода изменениям. То есть травма не только ранит, но и деформирует личность, наподобие попавшего в организм инородного тела, к которому человек, используя свой максимальный ресурс, приспосабливается и научается с ним жить, подстраиваясь и учитывая. 

Психологическая травма всегда субъективна, потому что нет двух одинаковых людей и идентичных психик. Человек объективно получает «ранение» и субъективно реагирует на него. У кого-то оказывается больше сил, у другого — меньше. Кроме того, не стоит забывать, что приходящее извне травмирующее событие зачастую реактивирует уже имеющиеся психические конфликты. «Рвется там, где тонко», — важно помнить об этом субъективном компоненте, когда мы пытаемся классифицировать психические травмы по степени тяжести.

Орел или решка

Травма и реакция на нее — две стороны одной медали, одной монеты. Но какая-то из сторон всегда оказывается как будто стертой, пустой. Разрыв связи между событием и переживанием происходит в сам момент травмы — и это психический разрыв, возникающий из-за того, что психика человека перегружена и просто не справляется с информацией и эмоциями одновременно. Человек спасается, «включая» мощные защитные механизмы — в том числе вытеснение и диссоциацию. 

Бывает, что из памяти стерто само событие, но остался «аффект» — в виде необъяснимой, «блуждающей» эмоциональной реакции, вдруг появляющейся без очевидной причины и исчезающей неизвестно куда. В основном это характерно для ранних детских травм. Аффект, оторванный от события, изначально спровоцировавшего его, блуждает в психике наподобие шаровой молнии, ищущей случайной (или почти случайной) разрядки. Он может «притягиваться» ситуациями, хоть чем-то напоминающими забытую травму, или «бить» туда, где защиты работают слабее. Так, помимо диагностированного ПТСР, переживание находит себе место и в тревожном расстройстве, и в психосоматических симптомах («разряжается» в тело), в «панических атаках», либо становится частью диссоциативных переживаний (с потерей ощущения реальности, ощущения себя) и т. д.

Оказаться стертой может и другая сторона — реакция на событие. Тогда все обстоятельства травмы остаются в памяти, но вместо эмоций будет звучать сухая констатация факта, а вместо переживания — «я чувствую… ничего». Однако и во втором случае реакция оказалась просто оторванной от травмы, и после — «привязанной» к чему-то другому: внешним событиям и окружению (которые «провоцируют на эмоции»), общему состоянию здоровья (которое может вдруг ухудшиться, но «из-за наследственности» или «это просто стресс»), стечению обстоятельств и пр. 

На уточняющие вопросы терапевта о травмирующем событии и последующей цепочки «вдруг возникающих» реакций клиент может заметить: «Почему вы спрашиваете об этом? Здесь же нет никакой связи…». Этот рациональный и в то же время бессознательный отказ признать связь травмы и переживания вызван огромной тревогой, что придется «пройти через это снова», и что психика не справится с такой нагрузкой.

Когда травма атакует мышление

Тяжелые посттравматические симптомы, среди которых могут быть повторяющиеся кошмары или болезненные дезориентирующие «вспышки» воспоминаний, объясняются и той мощной атакой на мозговую деятельность, которую психологическая травма оказывает физически (т. е. химически, гормонально), нарушая работу восприятия и мышления. 

Обычный процесс восприятия можно представить себе в виде слаженной работы в офисе, где каждый сотрудник имеет свои функции и ответственность. У дверей этого офиса стоит «привратник» (ресепшн) — таламус — отдел головного мозга, который направляет всю входящую информацию («посетителя» офиса с его запросом) в нужную зону. 

Далее за «проверку документов» отвечает «охранник» (служба безопасности) — миндалевидное тело — оно распознает опасность, сравнивает ее с прошлым опытом опасностей, активирует защитные реакции. Именно здесь включаются гормональные механизмы стресса. Здесь же, исходя из опыта, формируется условная реакция на подозрительные сигналы. 

Пройдя эти две инстанции, «посетитель» попадает к «секретарю» — в гиппокамп, — где фиксируется вся входящая информация по ее качеству, количеству, месту и времени поступления. Гиппокамп — это «строгая отчетность», автобиографическая память. И в конце концов, допущенный с ценной информацией «посетитель» заходит к «начальнику» — в префронтальную кору, отвечающую за осознанное восприятие, осознанную реакцию и осознанное воспоминание. 

При травме, когда событие в виде «вооруженного преступника» врывается в работающий в спокойном режиме офис, минуя «привратника» и «охранника», гиппокамп и кора, «взятые штурмом», оказываются «в шоковом состоянии», то есть перегружены интенсивностью входящей информации.

В момент травмы человек дезориентирован, он не может ясно мыслить и понимать происходящее (хотя в редких случаях может быстро действовать, но не осознавая), а после — связно вспомнить, собрать разрозненные детали произошедшего воедино. Возникают хаос и путаница.

Поскольку в гиппокампе (у «секретаря») не остается точной фиксации по времени и месту события, при долгосрочных последствиях человек не локализует травму в памяти, и во вспыхивающих воспоминаниях или кошмарах она переживается почти так же интенсивно, как в первый раз. Кроме того, даже в спокойной обстановке остается перманентное тревожное предчувствие возможного повтора травмы, ведь даже на уровне химии мозга не удается в полной мере осмыслить, что событие было и прошло. Потому вдруг появляющиеся «флешбэки» бывают настолько яркими и происходящими как будто здесь и сейчас.

«Капелька живой субстанции» и «ветер пушечного ядра»

Объясняя динамику травмы, Фрейд сравнивает психику с «капелькой живой субстанции», которую атакует среда. Живая психика может быть и достаточно крепкой, и хрупкой при этом. В метафоре «капли» мы видим, насколько ценна и важна ее целостность. Когда что-либо из внешней среды соприкасается с ней, «капля» может либо включить это в себя (в том числе травму как «инородное тело»), либо, при чрезмерном воздействии, потерять свою целостность и исчезнуть, «растечься».

Вот почему психотерапевтическая работа с травмой должна быть максимально аккуратна и деликатна — ведь защиты, включающиеся как последствие травмы, оберегают не травму, а психику. Однако бесперебойная работа защит требует ресурса и постепенно психику истощает. Угроза распада целостности возникает вновь. По этой причине помощь психотерапевта необходима.

Исторически симптомы, формирующие ПТСР, были зафиксированы и описаны в связи с военными действиями (с древности до настоящего времени). Среди них упоминались повторяющиеся кошмары, яркие видения-воспоминания кровавых сцен, психогенные слепота, глухота, мутизм, параличи, симптомы истерической конверсии (превращения психического переживания в соматический симптом) и пр.

Сложность и тяжесть последствий психологических травм в результате войны привели к возникновению военной психиатрии как отдельного направления в медицине. Помимо последствий, центральный момент травмы — шок, оглушенность, спутанность сознания — был зафиксирован в том числе у солдат, рядом с которыми пролетело пушечное ядро (фр. «vent de poulet», ветер от пушечного ядра).

Отсутствие физических ран, но ветер от пронесшегося рядом смертельного снаряда стал военной метафорой психического «ранения». Ветер смерти — войны, эпидемий, катастроф — касается не только участников, но и свидетелей этих событий, по-своему травмируя их.

Бей, беги, замри: агрессия, регрессия, депрессия (и другие симптомы ПТСР)

Заложенная в нас эволюционно реакция на опасность сводится к стратегиям «бей», «беги» или «замри». По этой причине среди посттравматических симптомов встречаются спонтанные приступы:

1. Агрессии, гнева  — особенно в том случае, если в момент травмы человек не смог атаковать в ответ, или реакция «бей» не принесла результата.
2. Регрессии, то есть отката назад: 

• «бегство» от травмы, которая перманентно присутствует в психике 
• от ситуаций, напоминающих её
• от терапии, которая могла бы помочь
• «бегство» в болезнь как убежище
• в конечном счете — бег от себя
• депрессии (замирания жизни, «застревания» в болезненной ситуации, работа с которой кажется бесполезной или невозможной).

Частой картиной ПТСР становится диссоциация в различных ее проявлениях. Образно говоря, это глубокий раскол — внешний, между Я и реальностью (симптомы дереализации, пугающей странности или неправдоподобности происходящего вокруг, может быть, на фоне «панических атак»), или внутренний (деперсонализация, расщепление Я вплоть до образования «субличностей», каждая из которых может хранить лишь часть информации о травме).

Поскольку всё это — массивные защитные стратегии, для их поддержания человек бессознательно может использовать дополнительную диссоциирующую стимуляцию — алкогольную, наркотическую. То есть «скрываться» от травмы не только, к примеру, в болезни, но и в «другой реальности».

Ясно, что подавленные и как бы изгнанные воспоминания будут преследовать человека и там. Скрываться от последствий травмы — всё равно, что бежать от собственной тени.

Помимо однократной, симптомы ПТСР может вызвать и пролонгированная (повторяющаяся) травма, к которой относятся случаи неоднократного насилия (в том числе сексуального), унижения, принуждения, травли. В таком случае тяжелыми посттравматическими симптомами могут стать, в числе прочих, стыд и вина. Это парадоксальная, но тоже защитная реакция.

Повторяющаяся травма требует определенной адаптации к невыносимым условиям (ведь угроза целостности психики велика), но обратная сторона адаптации — чувство как будто соучастия в происходящем, спасительное подстраивание. Даже через годы после человек (жертва) будет пытаться взять вину на себя, пытаясь найти хоть какие-то рациональные объяснения произошедшему, — настолько велико исходное искажение реальности при травме. И стыдиться своей адаптации.

Более массивной защитой здесь может стать так называемая «идентификация с агрессором». Не просто попытка понять и объяснить, а вживание в роль того, кто смог лишить воли, достоинства, верного ощущения себя и реальности. Агрессор в данном случае — объект-«инородное тело», занявший почти всю психику целиком.

Снова, и снова, и снова… 

В попытке спастись от последствий травмы, человек может бессознательно прибегнуть к навязчивому повторению. Чаще всего — сценария травмирующей ситуации, который будто бы удастся однажды переиграть, но для этого вначале надо соблюсти все исходные условия, расставить декорации и актеров на нужные места. Этот сценарий может стать и реверсивным, где жертва и агрессор меняются местами. Но суть его не поменяется, а сценой, к сожалению, будет реальная жизнь.

Навязчивое повторение продиктовано динамикой самой посттравматической реакции. Дело в том, что фрагменты воспоминаний о травме возвращаются в кошмарных снах или флешбеках в неизменном (или почти неизменном) виде. Психика не может успешно переработать их, трансформировать во что-то иное, что можно было бы принять, понять и пережить.

Это сродни пытке бесконечным повтором без выхода из замкнутого круга и разрешения. Кажется, что ситуацию можно улучшить, хотя бы взяв контроль в свои руки. Но это мнимое улучшение, ведь человек контролирует мучения, которые продолжает при этом претерпевать.

Даже придя в терапию, клиенты с посттравматической деформацией могут видеть и прямо указывать на связь между исходной травмой и, к примеру, повторяющимися на протяжении жизни абьюзивными отношениями. Но вместо освобождения от повтора, когда связь найдена и понята, защищаются рационализацией, говоря, что, пока контроль в их руках, опасности меньше или ее вовсе нет.

То же происходит с возникшими на фоне ПТСР зависимостями. Сложно переиграть самого себя. Посттравматические защиты крепки, и среди аргументов могут звучать абсолютно верные («я должен/должна с чем-то справиться», «я просто пытаюсь с чем-то разобраться»), с той лишь разницей, что, пока навязчивое повторение длится в реальной жизни, а не прорабатывается в психотерапии, травма не уходит, она продолжает деформировать личность и реальность.

Страшно и больно прикоснуться к травме. Но именно психотерапия создает то безопасное и поддерживающее пространство, где для этой тяжелой работы появляется возможность и шанс на долгожданное излечение душевных ран. 

*текст написан для платформы «Ясно».

***

Следующая статья в рубрике Психологическое сообщество — Любовь к себе