«В любом зависимом поведении удовлетворённость не наступает»
Эта мысль на тему маний и аддикций прозвучала на семинаре французского психоаналитика, психиатра Вассилиса Капсамбелиса 14 октября — на первом в этом учебном году мастер-классе с приглашенным преподавателем. По мнению мэтра, потребность при любой мании так и остаётся в неудовлетворенном виде.
Когда мы принимаем подобных пациентов, то отмечаем в их поведении определенные особенности — эти люди ведут себя таким образом, потому что они не могут вести себя по-другому. Как будто внутри них есть кто-то, какая-то часть, которая побуждает их вести себя именно так. При этом не важно, согласны они с этим или нет.
Сегодня мы более подробно расскажем о том, как объемно удалось месье Капсамбелису рассмотреть в рамках встречи тему состояний, которые «в учебниках по психопатологии или психиатрии могут быть отнесены к группе поведенческих проявлений».
Эволюция подходов к определению «мания»
В словах «токсикомания», «наркомания», «клептомания» есть корень «мания» — и эта та часть термина, которая сегодня присутствует в определениях любых зависимостей.
Этот корень появился еще в античные времена, и с тех пор означает нечто яростное, неудержимое, обладающие силой, которую невозможно сдержать. Это определение включает в себя также и элемент некоего безумия — то есть состояния, которое отличает невероятный расход энергии. Эту энергию и необходимо потратить зависимому человеку, чтобы удовлетворить свою потребность. С тех пор, говоря о мании, мы всегда подразумеваем, что в любой зависимости присутствует и большое количество возбуждения.
В дальнейшем термин продолжал развиваться. В работах известного врача Аретея из Каппадокии (первый век нашей эры) «мания» описывалась как одна из составляющих комплекса маниакально-депрессивных состояний, она рассматривалась как патология, связанная с нарушением настроения.
В начале 19-го века, на рубеже развития современной психиатрии, в разработках известного французского психиатра Филиппа Пинеля мания рассматривалась как синоним безумия, симптом психической болезни. В этот термин уже тогда были включены разнообразные психические проявления состояния болезненной привязанности к чему-либо или кому-либо.
В дальнейшем мания использовалась для описания симптомов, входящих, например, в синдром ненавязчивости. К их числу относились повторяющиеся сомнения, такие варианты фиксации бреда, как, например, эротомания — когда бред фиксировался вокруг поведения, направленного на преследование какого-то определённого человека.
В поведение зависимости всегда включено тело, в него также включаются и различные объекты — например, сама субстанция, с которой выстраиваются отношения зависимости. Это может быть алкоголь, это могут быть наркотики, или даже любой объект — все может превратиться в объект зависимости.
Это может быть и человек — когда мы видим очень интенсивные отношения, которые превращаются в отношения зависимости. В таком случае с объектом любви выстраиваются аддиктивные отношения. Они могут быть выстроены также с различными практиками — например, когда человек становится зависимым от спорта. Или это могут быть аддиктивные отношения на уровне тела — отношения с едой.
Подобное зависимое поведение представляет собой форму регрессии — когда у человека нет возможности сдержать свое яростное желание в отношении какой-либо вещи или какого-то объекта. Такие отношения зависимости напоминают первичные отношения — подобные тем, которые складываются между матерью и младенцем.
Известный британский психолог Винникот описывает отношения матери и младенца как «аддиктивные» — он говорит, что младенец имеет зависимость по отношению к матери.
Два вида алкоголизма
Существуют различные классификации маний, в частности, сегодня принято различать так называемый «затягивающий алкоголизм» (алкоголизм привычки) и компульсивный (запойный) алкоголизм.
Первая категория, так называемый алкоголизм привычки, преимущественно встречается в странах, где производят алкоголь (вино во Франции, пиво в Германии и т. д.). Человек с подобным типом патологии — это, как правило, обычный человек, который регулярно употребляет алкоголь в компании или в одиночестве. Выпивая определённое количество, он может не испытывать при этом опьянения. Но по мере того, как привычка развивается, периоды употребления становится все чаще. Когда случается какая-то ситуация, в которой человек оказывается лишенным алкоголя, он испытывает так называемый «синдром отмены».
Например, он может оказаться неожиданно госпитализированным, и тогда «синдром отмены» удивит как его самого, так и его окружение. То есть в этот момент, оказавшись без алкоголя, человек понимает, что он пьет. Он сталкивается с этой реальностью, с которой до этого не встречался. В таком случае он не воспринимает употребление алкоголя как проблему, и это может продолжаться на протяжении длительного периода времени (30-40 лет). Но в долгосрочной перспективе психические и соматические проблемы могут оказаться достаточно серьезными и даже необратимыми.
Люди с подобным типом патологии это, чаще всего, мужчины, которых отличают определенные особенности — например, элементы психической бисексуальности или некоторой пассивности.
Компульсивный алкоголизм чаще встречается в Скандинавских странах, в Великобритании, и в бóльшей степени присущ людям с нарциссическими чертами. Такие пациенты обычно пьют большое количество алкоголя в течение некоторого ограниченного периода времени (эпизодами) и доводят себя до определенного психоэмоционального состояния. Его результатом может стать даже кома.
Эти люди отличаются некоторыми патологическими симптомами. Их можно описать как клинику пограничных состояний. В эту группу входят подростки, социализированные люди, которые употребляют алкоголь не каждый день, но делают это время от времени и очень массивно, доходя до чрезмерно тяжелых состояний.
При этом алкоголизм может рассматриваться как патология на уровне отдельного индивида, а может быть частью культуры — как, например, во Франции, Италии, Испании, где вино — естественный элемент каждого приема пищи. Или же Россия и другие северные страны, где крепкие алкогольные напитки — это неизменный спутник значимых встреч и событий. Поэтому тут сложно определить, где проходят границы нормы и патологии.
Зависимое поведение глазами психоаналитиков
Первыми психоаналитиками, обратившими серьезное внимание на этот феномен, были два достаточно молодых специалиста. В то время, когда Фрейд уже развивал свои идеи, они только начинали свой путь. Это были Шандор Радо и Отто Фенихель.
Шандор Радо ощутил на интуитивном уровне то, что сейчас стало базой для понимания клиники зависимости или аддиктивного поведения. Он был первым, кто использовал слово «оргазм» для описания опыта, который ощущает человек, принявшей какую-то наркотическую субстанцию. То есть в данном случае он говорил о наркомании, когда любая химическая субстанция может вызвать состояние, подобное оргазму. Он даже сформулировал для него особое название: «фармакогенный оргазм».
Радо также обратил внимание на некоторые общие характеристики такого оргазма и переживаний, которые испытывает младенец у материнской груди. Он обозначил аналогию состояний наслаждения того, кто принимает наркотическую субстанцию с ощущениями младенца, когда он каждый раз встречается с грудью матери. Шандор Радо был настоящим пионером психоанализа, который первым отметил связь между зависимым поведением и оральностью.
Позже Эвелин Кестенберг, одна из известных французских психоаналитиков, говоря о расстройствах пищевого поведения, отметит, что в анорексии присутствует похожее ощущение оргазма. Это состояния голода, подобное сексуальному наслаждению. При нем человек испытывает настоящую эйфорию, когда худеет, практически исчезает на телесном уровне, — от этого он получает невероятное удовольствие, похожее на оргазм.
Психоаналитик Отто Фенихель, развивая тему маний, в бóльшей степени делает акцент на различии между желанием и потребностью. Чтобы подчеркнуть определенные моменты, которые крайне важны для понимания природы зависимого поведения, он приводит пример: «С одной стороны, нам всем необходимо есть, мы все испытываем голод, и чем больше мы хотим есть, тем сильнее у нас потребность удовлетворить ее. Чем больше нехватки — тем больше потребности, это нормальное состояние. Тогда можем ли мы сказать,что булимия — это гипертрофированная форма обычной потребности есть?».
Нет, Фенихель говорит о том, что это состояние не является преувеличенной формой обычного инстинкта самосохранения. То есть помимо потребности есть, которая присуща каждому человеку, у пациента с булимией создается дополнительное желание, и это желание продолжает оставаться неудовлетворенным.
Чтобы раскрыть более ярко клинические проявления зависимого поведения, приведем другой пример: «Если мы говорим про норму, то мы испытываем голод, дальше употребляем пищу, и наша потребность, наше желание оказывается удовлетворенным. Но в булимии, и не только в булимии, в любом зависимом поведении удовлетворённость не наступает, она остается в таком неудовлетворенном виде» (Отто Фенихель).
Говоря о концепции маний, мы можем сказать, что такое поведение отличается двумя обязательно присутствующими элементами. С одной стороны, это создание потребности или «нео-потребности». В случае булимии эта потребность есть, она изначально существуют у всех людей — потребность в еде. Но если мы говорим про наркотики или алкоголь, то этих потребностей нет, такая «нео-потребность» создается.
Следующая характеристика — это срочная необходимость реализовать, удовлетворить потребность. Это мощный напор, давление, которым невозможно сопротивляться. Даже после того, того как потребность удовлетворяется, она все равно остается неудовлетворенной. То есть это та жажда, которую невозможно утолить.
Винникот и два новых элемента зависимого поведения
Дональд Винникотт вводит в концепцию зависимостей два новых элемента. Первый — это отсутствие матери, а второй — категория времени или темпоральности.
Винникотт говорит о важности первичного объекта как фактора, который позволяет человеку переносить нехватку чего-либо или кого-либо значимого. Именно надежный первичный объект помогает создавать условия, необходимые психике для развития способности «выносить» (перерабатывать) отсутствие объекта.
Британский аналитик приводит пример: «Младенец плачет, он хочет получить молоко, он испытывает голод, он хочет, чтобы мать пришла и дала ему грудь. Через какое-то время мать приходит. Если мать отсутствует какое-то выносимое количество времени, то никаких патологических воздействий не происходит. Более того, это относительное отсутствие необходимо для психического развития ребёнка. Такой небольшой период отсутствия матери создает условия для того, чтобы появилась ностальгия».
Но если период отсутствия матери длится дольше, то появляется тревога, и тревога может развиться не только у младенца. Бывает так, что и взрослые тоже начинают испытывать тревогу тогда, когда не получают то, что необходимо. И в это время они ни о чем не могут думать, только об этом.
Винникотт описывает еще одну характеристику — временную, когда отсутствие объекта длится еще дольше, и тогда тревога становится невыносимой. То есть в данном случае мы видим, что, если отсутствие матери длится слишком долго, и состояние ребенка становится настолько интенсивным, что он не может его выносить, не может его перерабатывать, то в этом случае не может произойти переход от потребности к желанию.
Иными словами, мы видим, что Винникотт в свою концепцию включает не только отношение матери к младенцу, но и отношение матери ко временным категориям. В дальнейшем все эти факторы будут оказывать огромное влияние на возможность перехода от потребности к желанию в природе формирования зависимости.
Людям с зависимым поведением не удалось сформировать этот переход из-за дефицита первичного окружения. Интересно то, что подобные проявления можно наблюдать и в клинике пограничных состояний.
Часто у таких пациентов проявляются различные симптомы зависимого поведения. Это может быть алкоголизм, наркомания, булимия/анорексия и т. д. То есть, пограничные пациенты, для которых характерны хрупкость нарциссизма, отсутствие чувства стабильности, связанности, надежности — постоянно находятся в ожидании угрозы для себя и своих способностей сохранить себя. Таким образом мы можем отметить, что в клинических проявлениях зависимостей присутствует не только регрессия на телесный уровень, но сложности перехода от потребностей к желаниям.
_____________________________
Также в рамках семинара доктор Капсамбелис дополнительно рассмотрел такие моменты, как поиск еще бóльшего возбуждения, который всегда существует в порочном круге зависимостей. Отдельное внимание мэтр уделил тому, как видят представители психосоматического направления проявление зависимостей — как одну из форм аутоэротизма.
Отдельным блоком месье Капсамбелис рассмотрел темы расстройств пищевого поведения как некоторых форм зависимостей. По его мнению, анорексия и булимия вписываются в более широкое поле проблематики нарциссизма и пограничных состояний.
Именно теме пограничных состояний и психоаналитической практике работы с ними и будет посвящен следующий семинар доктора Капсабелиса. 9 декабря мы приглашаем вас на продолжение двухлетнего курса «Психоаналитическая психопатология: теория и клиника» — «Пограничные состояния, 1 часть».