От подавленности до энтузиазма рукой подать
Сейчас наблюдается тенденция использовать «биполярку» как своеобразную визитную карточку. Эта патология становится модной, а значит, получает всё большее распространение. При этом в классическом виде она встречается лишь у 0,6 % населения.
Что такое биполярное аффективное расстройство (БАР), как менялись взгляды на него от Гиппократа до наших дней, что является причиной «биполярки», как она проявляется и чем может быть полезен психоанализ в работе с этой патологией? Рассказываем, опираясь на семинар Вассилиса Капсамбелиса*.
Сложности диагностики
Биполярное аффективное расстройство — одна из патологий, которая сегодня не имеет четких границ. Ее диагностика вызывает сложность, поскольку само понятие «биполярка» включает в себя множество описанных клинических проявлений.
«В классической, биполярной форме эта патология диагностирована лишь у 0,6% населения, — рассказывает доктор Капсамбелис. — В такой форме у пациентов наблюдается чередование депрессивных и маниакальных эпизодов с периодами относительной «нормы», которые могут длиться от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако есть и другие случаи, когда мы видим только депрессивные эпизоды или только маниакальные. Это и делает биполярное аффективное расстройство сложным как для психиатрической, так и для психоаналитической диагностики».
Говоря о БАР, важно иметь в виду еще и такое понятие как личностные расстройства, поскольку они тоже могут сопровождаться перепадами настроения. Например, это циклотимия, пограничное личностное расстройство, дистония и различные смешанные состояния. Одни психиатры рассматривают их в контексте БАР, другие — оставляют за рамками.
Так как же проявляется биполярное аффективное расстройство?
В контексте психиатрии: от мышления к аффекту
Первые клинические описания пациентов, которые находились под воздействием изменения настроения, были сделаны еще до нашей эры древнегреческим врачом и философом Гиппократом.
О пациентах, чьё настроение менялось от состояния гиперактивности и эйфории до подавленности и «черной меланхолии», также писал древнеримский врач Аретей из Каппадокии.
Врачи XVII века обогатили представления об этой патологии, однако рассматривали ее как органическое нарушение процесса мышления, возникшее в связи с нарушением функций мозга. При этом аффективный компонент, связанный с изменениями настроения, описывался как сопутствующий нарушению мышления.
Вассилис Капсамбелис приводит такой пример. Если мы представим человека с бредовыми идеями преследования (нарушение мышления), то, скорее всего, эти идеи будут вызывать у него чувство тревоги и страха (аффективное нарушение). Таким образом, бывает сложно отделить нарушения мышления от нарушений настроения.
Однако в конце XIX века современник Фрейда, психиатр Эмиль Крепелин, выделяет их в отдельную категорию.
«Разделение личностных расстройств на две большие категории стало очень важным шагом в эволюции их диагностики, — поясняет Капсамбелис. — Наряду с категорией нарушений мышления появилась вторая — нарушения настроения или аффективные нарушения. Учебник Крепелина был основным психиатрическим ориентиром Фрейда, в том числе и при разработке его концепции психоневроза».
Психоаналитический подход: отношения с собой и с объектами
Вводя понятие «психоневроз», Фрейд подчеркивает психический характер этой патологии.
«При этом Фрейд делит психоневрозы на защитные (или неврозы переноса) и нарциссические, — продолжает месье Капсамбелис. — Первые опираются на отношения с объектами, в основе их формирования лежат влечения, направленные на объект. Это истерия, невроз навязчивости и фобический невроз, с которыми можно работать в психоаналитическом подходе. Вторые же не учитывают отношения с объектом, более того, объектные отношения в них полностью дезинвестируются, существуют только отношения с самим собой и конфликт разворачивается между Я и Я-идеалом».
В дальнейшем Фрейд разделяет нарциссический психоневроз на нарциссический невроз и психоз. Состояние психоза он связывает с объектом, поскольку психозы являются попыткой восстановить отношения с объектом через создание неореальности с помощью бреда и галлюцинаций. В случае нарциссического невроза происходит тотальное изъятие либидо (энергии) из объектов, вся проблематика таких пациентов вращается вокруг себя и отношений с самим собой. И в контексте нарциссических неврозов мы можем рассматривать биполярное аффективное расстройство, которое является нарциссическим по своему характеру.
Биполярность: между депрессией и всемогуществом
Термин «маниакально-депрессивное расстройство» (то, что мы сейчас называем БАР), ввел Карл Абрахам — один из первых учеников Фрейда. И этот термин отражает специфику патологии. Попробуем разобраться, как психоаналитическая теория описывает причины и клинические проявления маниакального и депрессивного эпизодов.
И маниакальная, и депрессивная фазы связаны с конфликтом амбивалентности. Что это значит? Говоря об отношениях с объектом, Фрейд описывал двойственность (амбивалентность) этих отношений: есть любовь и есть ненависть. В случае, когда человек воспринимает объект либо как полностью хороший, либо как полностью плохой, конфликт амбивалентности остается не пройден: все хорошее, что есть в объекте, принимается, а все плохое как будто отщепляется, отбрасывается. Но когда происходит потеря объекта, ненависть к нему выходит наружу. Ненависть за то, что любимый объект бросил, был потерян. Нюанс в том, что на ранней стадии у человека нет разделения на Я и не-Я, поэтому когда происходит ранняя потеря объекта, «плохой», бросивший объект превращается в плохое Я и мы имеем дело с депрессией.
По тому же принципу проявляется маниакальная стадия: хороший объект становится хорошим Я и возникает ощущение эйфории, триумфа и всемогущества.
БАР: история со множеством нюансов
Исследуя развитие психотерапевтической и психоаналитической мысли в отношении биполярного аффективного расстройства, Вассилис Капсамбелис акцентирует внимание на ее основных этапах:
-
разграничении Крепелином органического нарушения мышления и аффективного нарушения
-
выделении Фрейдом защитных психоневрозов, нарциссических неврозов и психозов
-
включении биполярного аффективного расстройства в контекст нарциссических психоневрозов.
Доктор Капсамбелис дает обширный теоретический материал о клинических проявлениях биполярного аффективного расстройства, указывает на нюансы его диагностики с точки зрения психоанализа и делится основным принципами психотерапии пациентов с БАР, основной задачей которой становится помощь клиенту в формировании целостного образа объекта и прохождении конфликта амбивалентности.
Отвечая на вопросы слушателей, Капсамбелис рассказал о том, как во Франции построено взаимодействие между психиатрами и психоаналитиками в плане работы с биполярным расстройством, пользуются ли французские коллеги специальными опросниками для диагностики БАР, а также прояснил, есть ли зависимость между типом депрессии и типом психического функционирования пациента.
Семинар прошел на французском языке (благодарим Ольгу Валентиновну Чекункову за его последовательный перевод).
Отметим, что в рамках нашей магистерской программы по психоанализу слушатели изучают курс клинической психологии и патопсихологии, который включает в себя тему депрессий, а также курс основ психиатрии. Психоаналитические подходы к депрессии, ее отличие от меланхолии, взгляды Фрейда и его последователей подробно разбираются на курсе Аси Семеновны Лейкиной «Работа горя в психоанализе и психоаналитической психотерапии».
*Вассилис Капсамбелис — французский психоаналитик, психиатр, член Международной психоаналитической ассоциации (IPA) и Парижского психоаналитического общества (SPP), генеральный директор Ассоциации психического здоровья 13 округа Парижа (AMS 13). Уже много десятилетий работает с пациентами, которые функционируют «по ту сторону невроза» — с пограничными состояниями и психозом.
Ася Семеновна Лейкина — кандидат филологических наук, психоаналитический психотерапевт, клинический психолог, сертифицированный мастер-супервизор Ассоциации психоаналитического коучинга и бизнес-консультирования.
Ольга Валентиновна Чекункова — старший преподаватель и старший супервизор магистерской программы «Психоанализ и психоаналитическая психотерапия», клинический психолог, магистр психологии, психоаналитический психотерапевт, кандидат Международной психоаналитической ассоциации (IPA).
***
Следующая статья в рубрике Рецензии на семинары - Обсессивный невроз: теория и клиника
Другие семинары Вассилиса Капсамбелиса — От древних лекарей до Фрейда
***