Новая финансовая модель здравоохранения: правила конструирования
В течение последних 20 лет в России происходил переход от бюджетного финансирования здравоохранения к страховому, от децентрализованной структуры — к подчиненной федеральному центру. Cистема оказания медицинских услуг эволюционировала от полностью бесплатной к комбинированной, с расширенным спектром легальных платных услуг, отмечает заведующий лабораторией экономики здравоохранения ГУ-ВШЭ Сергей Шишкин
Этапы большого финансового пути
Любая система финансирования здравоохранения выполняет ряд определеннных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России.
С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2009 г. (см. рис. 1).
Рисунок 1. Структура источников финансирования системы здравоохранения, в %
Источник: расчет автора по данным Росстата
В последние годы затраты государства на здравоохранение росли, но еще более уверенными темпами увеличивались расходы на эти цели самого населения. В 2009 г. государственные расходы на здравоохранение составили 3,2% ВВП, частные — 2,2% . Личные деньги россияне потратили в основном на медикаменты. Совокупные расходы на эти цели составили 1,3% ВВП; на оплату медуслуг было потрачено 0,6%. Объем неформальных платежей оценивается примерно в 0,3% — это половина объема фактически платных медуслуг (см. рис. 2). Впрочем, некоторые из экспертов полагают, что эти расходы меньше.
Рисунок 2. Источники финансирования здравоохранения в Российской федерации в 2009 г., % ВВП
Источник: расчет автора по данным Росстата и РМЭЗ
Оплата под столом
Доля пациентов, прибегавших к платному амбулаторному лечению в период с 1994 по 2009 гг. возросла в 3,3 раза. Стационарное лечение сопровождается возрастающими неформальными платежами. По расчетам сотрудника НИУ ВШЭ Елены Селезневой на основе данных РМЭЗ 1994–2009 гг., в 2001 г. вознаграждение в конверте преподносили медперсоналу 18% опрошенных, в 2009 г. их уже 38,5%. Таким образом, частные платежи за медуслуги в стационарах еще более сместились «в тень». В то же время в амбулаторном лечении наметился переход к формализации оплаты: в 2001 г. 52,1% опрошенный пациентов говорили, что оплачивали услуги врачей в поликлиниках и диагностических центрах неформально, в 2009 г. доля таких больных сократилась до 28,6% (см. рис. 3).
Рисунок 3. Доля пациентов, оплачивающих необходимую медпомощь неофициально в общем числе плативших
Источник: расчеты Е.В. Селезневой по данным РМЭЗ, 1994-2009 гг.
Интересно, что и при амбулаторном, и при стационарном лечении в последние годы на первое место выходит «оплата-благодарность». Преобладает она в стационарах — 59% респондентов, среди плативших неформально, использовали именно такую форму оплаты в 2009 г. по сравнению с 44% в 2002 г. А в амбулаторном секторе она возросла в два раза по сравнению с 22%-ным уровнем семилетней давности.
Закон «Об обязательном медицинском страховании»
В общей структуре источников госфинансирования растет доля федерального бюджета, например, в связи с реализацией национального проекта «Здоровье», а доля бюджетов субъектов в финансировании здравоохранения, соответственно, снижается.
Добровольное медстрахование остается маргинальной системой финансирования. Доля граждан, имеющих полис ДМС, достигла максимума в 2007 г. и составила 6,2% (по расчетам Е.В. Селезневой на основе данных РМЭЗ, 2000-2009). А вот доля государственных средств, объединяемых в системе ОМС, медленно растет на протяжении 17 лет, то есть с 1993 г. В 2009 г. она составила примерно 36% общего объема госфинансирования здравоохранения.
В ближайшие годы движение в этом направлении резко ускорится, и в 2013 г. на долю обязательного медстрахования придется порядка 69% от общего объема госфинансирования здравоохранения. Это предусмотрено новым, принятым 19 ноября 2010 г. и вступающим в силу с 1 января 2011 г. законом «Об обязательном медицинском страховании». Закон предусматривает полную централизацию обязательных страховых взносов и обещает гражданам возможность выбора страховой компании и получение медпомощи по всей стране. Отчисления на ОМС повысятся с 3,1% до 5,1% с начала 2011 г.
Закон об ОМС также позволит выравнить финансовое обеспечение региональных программ страхования на уровне единого подушевого норматива затрат. Ведь разница между регионами в финансировании здравоохранения достигла в последние годы значительного размера, несмотря на программы выравнивания бюджетной обеспеченности регионов. Индекс Джини, характеризующий уровень различий в подушевом финансировании здравоохранения из региональных бюджетов, вырос с 0,195 в 1996 г. до 0,252 в 2009 году (см. рис. 4).
Рисунок 4. Рост территориального неравенства в бюджетном финансировании здравоохранения.
Соотношение размеров расходов бюджетов субъектов РФ на здравоохранение и физическую культуру в 1996 г. и 2009 г. в расчете на одного жителя*, Москва = 100%
* с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги
Источник: рассчитано по данным Федерального казначейства и Министерства финансов России
Наконец, новый закон об ОМС позволяет унифицировать методы оплаты медицинской помощи, позволяет привести к единому знаменателю региональные модели оплаты стационарной помощи, сделать их более рациональными.
Новые риски
Однако стремление выравнить финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала.
С другой стороны, доселе бедные субъекты федерации, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться» искусственным упрощением работ медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже.
Начавшиеся изменения в системе финансирования здравоохранения не соответствуют, строго говоря, ни модели страховой, ни квазибюджетной организации здравоохранения. Скорее, следует говорить о возникновении некой структуры типа lego-модель, комбинирующей элементы и страховой, и бюджетной систем, бесплатной и платной медпомощи. Причем на федеральном уровне задаются общие рамки возможных комбинаций и правила компоновки, по которым могут действовать регионы, развивая свои модели финансирования здравоохранения.
Сергей Шишкин
Текст подготовлен при участии Ирины Ильинской